Chronic Disease and Aging: Two Separate or Related Problems?

Chronic Disease and Aging: Two Separate or Related Problems?

Speaker: Robert Kane, MD, Professor and Minnesota Chair in Long-Term Care and Aging, University of Minnesota, School of Public Health.

Geriatrics represents the intersection of gerontology and chronic disease care. The elderly predominate in chronic disease. Gerontology includes various syndromes and involves managing multiple simultaneous problems across multiple domains (physical, social, economic). Both imply the need to find better ways of delivering care (effectiveness) and to control costs (efficiency). Success in chronic care must be measured in terms of actual versus expected clinical trajectories. Strategies to improve chronic care involve reorganizing care delivery systems.

To promote proactive primary care with improved decision support, more effective disease management and better care coordination (e.g., medical home) are needed. Patient empowerment is central. A critical question is whether there is a business case for better primary care. Can more active care actually achieve subsequent costs savings through reduced resource use? Getting physicians actively involved in primary care will involve removing barriers such fee-for-service payment, which is the anathema of chronic disease care. Dr. Kane supported the creation of incentives (financial, recognition, practice satisfaction) for doing the right thing. Dr. Kane stressed the need for measures that would increase efficiency. For example, we should eliminate scheduled return appointments and instead base revisits on clinical trajectories.

Maladie chronique et vieillissement : un défi global

Maladie chronique et vieillissement : un défi global

Conférencier : Howard Bergman, M.D., professeur et titulaire de la chaire D^r Joseph Kaufmann et directeur du service de
gériatrie, centre de santé universitaire McGill, Montréal (Québec); codirecteur du groupe de recherche Solidage, Montréal (Québec); directeur du réseau québécois de recherche sur le vieillissement et du Fonds de Recherche en Santé du Québec, Montréal (Québec); président du conseil consultatif, Institut du vieillissement, Instituts de recherche en santé du Canada, Ottawa (Ontario).

En préambule à sa présentation sur l’augmentation du fardeau des maladies chroniques et du vieillissement, le D^r Howard Bergman a montré une série de photographies de personnes âgées du monde entier. Les photographies offraient divers exemples manifestes de fragilité et de déclin, ainsi que des exemples de personnes âgées résilientes et en bonne santé, ce qui illustrait l’extrême hétérogénéité des personnes âgées.

Changements démographiques et épidémiologiques actuels
La population mondiale vieillit, et les changements démographiques et épidémiologiques associés à l’augmentation de l’espérance de vie et au vieillissement rapide de la population représentent l’un des défis de notre époque. On sait que la population des pays de l’Ouest vieillit, mais cette tendance n’est pas localisée : elle affecte le monde entier.

Globalement, l’espérance de vie augmente : au cours des cinq dernières décennies, l’espérance de vie a augmenté globalement de près de 20 ans, passant de 46,5 années vers les années 1950-1955 à 66,0 années en 2000-2005. Globalement, le taux moyen de croissance annuelle des personnes âgées de 80 ans et plus (3,8 %) est actuellement le double du taux de croissance de la population âgée de 60 ans et plus (1,9 %). On s’attend à ce que le groupe âgé de 80 ans et plus reste le segment de la population subissant la plus forte croissance (Figure 1).

La transition démographique a démarré plus tôt dans les pays plus développés, mais les régions plus pauvres sont maintenant sujettes à des changements similaires survenant dans un laps de temps plus court. Par exemple, une comparaison des transitions démographiques montre que le Mexique vieillit six fois plus rapidement que la France. Le D^r Bergman a présenté des statistiques montrant que d’ici à l’an 2050, 70 % des personnes les plus âgées du monde (80 ans et plus) vivront dans des régions en développement. Aussi bien dans les pays développés qu’en développement, les effets complexes d’une amélioration des conditions de vie, de l’éducation, des soins médicaux et de l’accès aux soins de santé favorisent la longévité. De plus, les personnes âgées des pays en développement vivent plus longtemps en raison d’une amélioration de la nutrition, des conditions sanitaires et du contrôle des infections.

Un tel changement a entraîné une augmentation de la prévalence des maladies chroniques et du nombre potentiel de personnes âgées présentant une invalidité. De telles conditions représentent des enjeux importants pour les systèmes de soins de santé. Le D^r Bergman a cité un rapport récent de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), qui classait les systèmes de soins de santé du monde entier en fonction de critères incluant la capacité du système de soins à améliorer la santé de la population, à répondre aux besoins en matière de santé, à assurer une qualité des soins, à faire preuve de réceptivité et d’égalité dans la prestation de ces soins (y compris envers les groupes vulnérables) et à montrer un bon rapport coût efficacité. La France arrivait en tête de ce classement. Les indicateurs de performance du Canada se situaient en dessous des valeurs attendues et étaient surpassés par ceux de pays que l’on pensait marginaux par rapport aux normes des pays développés, comme la Colombie.

Effort pour améliorer l’espérance de vie active
L’augmentation de l’espérance de vie, aussi bien dans les pays développés qu’en développement, est souvent associée à une augmentation de la durée de vie avec des maladies chroniques.

Les influences favorisant la longévité sont compensées par d’autres correspondant à des facteurs de risque pour l’évolution des maladies chroniques, comme de mauvaises habitudes alimentaires (ce qu’on appelle la « McDonaldisation » mondiale), une diminution de l’activité physique et une augmentation du tabagisme (notamment dans les pays en développement, à mesure que les sociétés productrices de tabac se détachent des pays développés de plus en plus antitabac). Une augmentation de la longévité entraîne également une exposition prolongée à des facteurs de risque pour les maladies chroniques.

De plus en plus, les systèmes de soins de santé du monde entier vont devoir lutter pour gérer une proportion croissante de personnes âgées présentant des invalidités et des maladies chroniques; il s’agit d’un segment hétérogène de la population ayant des besoins variés. Ce fardeau est également porté par les personnes âgées elles-mêmes, leurs familles, les communautés et les sociétés. Une mauvaise prise en charge des maladies chroniques entraîne une invalidité. Si l’on peut réduire les taux d’invalidité, on améliora davantage l’espérance de vie.

Signes d’amélioration
Au cours de ces dernières décennies, les chercheurs ont remarqué une diminution globale du taux d’invalidité. Le D^r Bergman a cité des données provenant d’études longitudinales sur le vieillissement, qui montraient une forte corrélation entre les facteurs de risque associés au mode de vie et la fréquence de l’invalidité.

Aux États-Unis, une amélioration des habitudes individuelles en matière de santé a entraîné une augmentation de la survie et un délai de l’âge d’apparition de l’invalidité. Une mise en œuvre fructueuse de stratégies de prévention et de protocoles de dépistage (p. ex. : antigène prostatique spécifique, densité osseuse) a modifié l’apparition des mala-dies chroniques. De plus, l’amélioration des systèmes de soins de santé et les avancées pharmaceutiques et technologiques ont diminué le handicap lié aux maladies chroniques les plus invalidantes (hypertension, diabète, hyperlipidémie). De meilleures stratégies chirurgicales pour les maladies affectant les personnes âgées (remplacement d’articulation, chirurgie de la cataracte) ont permis de retarder ou d’empêcher l’invalidité. Enfin, des facteurs économiques comme une amélioration de l’éducation, des revenus et des conditions de travail ont amélioré la santé globale et diminué l’invalidité.

Nouveaux défis pour les pays en développement
La question fondamentale est de savoir si l’on disposera des ressources nécessaires pour répondre aux changements rapides des pays en développement. Les pays en développement connaissent des changements soudains dans un contexte de ressources limitées. Leurs systèmes de soins de santé ne sont pas adaptés à la complexité de la prise en charge et du traitement des maladies chroniques, de la fragilité et de la dépendance. Enfin, les changements socio-économiques et démographiques ont une influence néfaste sur l’évolution de la santé dans les pays en développement : les membres de la famille n’offrent plus un soutien comme avant, et de moins en moins de générations différentes vivent sous un même toit, à mesure que le nombre de femmes des pays développés qui se mettent à travailler (plutôt que de rester les personnes soignantes officieuses) augmente et que les enfants quittent leur village ou le pays à la recherche d’occasions économiques.

Selon le D^r Bergman, le fait de retarder d’un ou deux ans l’apparition de l’invalidité ou de la dépendance peut faire une grande différence et diminuer directement les besoins en matière de soins de longue durée et de ressources des établissements. La modification des tendances, vers une population plus âgée susceptible d’être atteinte de maladies chroniques et d’invalidité, demande des systèmes de santé répondant aux besoins des personnes qui souffriront d’invalidité et perdrons leur indépendance, tout en réduisant le nombre de personnes qui seront sujettes à ces problèmes.
Les stratégies poursuivies par les pays en développement ne sont pas toutes transférables. Le D^r Bergman a fait observer que le Canada repose sur une stratégie de dépistage et de traitement des personnes à risque, mais cela ne correspond pas aux ressources des pays en développement. L’OMS préconise une prévention en matière de santé et une promotion de la santé dans les pays en développement, avec une approche communautaire. Selon une étude citée par le D^r Bergman, si les professionnels de la santé communautaire mettaient en place des stratégies pour réduire la tension artérielle de 3 mm Hg dans la région Asie/Pacifique, cela pourrait entraîner jusqu’à un million de décès en moins dus à un accident vasculaire cérébral d’ici 2010. Une autre étude réalisée par l’OMS portait sur des interventions communautaires destinées à réduire la consommation de sel à Tianjin, en Chine. Ces interventions ont eu des répercussions importantes : amélioration des connaissances en matière de santé, diminution de la consommation de sel et diminution de la tension artérielle systolique.

Selon le D^r Bergman, la recherche indique que les pays en développement ont besoin de mieux incorporer une approche communautaire pour les soins de première intention, afin d’offrir des soins aux personnes âgées ayant des besoins complexes. Il s’agit donc d’accélérer la tendance, et d’élaborer des stratégies facilitant la vie communautaire plutôt que de travailler à des projets de construction d’établissements (hôpitaux et maisons de soins infirmiers). De telles stratégies sont associées à une meilleure longévité. Les gouvernements doivent investir dans des stratégies supportant une participation de la famille et de la communauté, intégrer des ressources de guérison traditionnelle et former une main-d’œuvre attachée à retarder l’apparition des maladies chroniques et à en diminuer les conséquences.

Conclusion : Collaboration internationale et transfert du savoir pour faciliter des interventions efficaces en matière de santé
Des interventions efficaces doivent dépasser la réalisation de projets au sein d’une ville ou d’une municipalité, a déclaré le D^r Bergman. Il faut intégrer à l’échelle du système des améliorations destinées à retarder l’apparition des maladies chroniques. Il a encouragé les auditeurs à envisager la manière de contribuer à cet effort, et à intégrer l’information qu’il a présentée à leurs perspectives de recherche. Un effort pour coordonner les approches et améliorer les connaissances sur la fragilité, des études sur les interventions liées au vieillissement, et un échange d’informations et de politiques favoriseront un système de soins de santé cohérent et réceptif, pouvant répondre à ce défi global.

Entreprendre une carrière universitaire : atelier interactif

Entreprendre une carrière universitaire : atelier interactif

Conférencier : Kenneth Rockwood, M.D., FRCPC, FRCP, service de gériatrie, Université Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Écosse).

En s’adressant à son auditoire, comme clinicien et universitaire, le D^r Kenneth Rockwood a suggéré que la meilleure paraphrase pour décrire la recherche était tout effort, déployé au sein de la médecine universitaire, visant à « améliorer les soins aux patients ».

L’engagement en médecine et en recherche universitaire
Le D^r Rockwood s’est attaché à brosser un tableau de l’engagement professionnel requis en médecine universitaire. Il a prévenu les aspirants universitaires à quel point ils devront consacrer du temps et de l’énergie à leurs activités universitaires, en plus de leur travail clinique. Cependant, les possibilités sont considérables pour améliorer les soins aux patients, et la médecine gériatrique est une spécialité en demande croissante. Après avoir longtemps été le parent pauvre des spécialités médicales, cette discipline voit ses niveaux de rémunération s’harmoniser de plus en plus avec ceux des autres spécialités.

Le D^r Rockwood a rappelé à son auditoire qu’il existe au sein de la communauté universitaire des filières de recherche et d’enseignement, ainsi que des débouchés pour ceux que le travail administratif intéresse. À ceux qui désirent enseigner, il a suggéré que la formation en gériatrie doit continuer à se traduire par une cohérence du corpus des enseignements, et qu’ils doivent tenter de clarifier les principes directeurs qui sous-tendent les savoirs transmis.

Ce qui distingue la gériatrie : l’approche comparative
Pour illustrer son propos, le D^r Rockwood a discuté de la compétence essentielle au cœur de la spécialité. Il a décrit les géria- tres comme devant être des « maîtres de la complexité ». En pratique, cela se traduit par le fait de devoir penser à plusieurs points simultanément. Selon lui, la gériatrie se distingue non seulement par son étendue et sa complexité (embrassant des facteurs tels que l’évolution fonctionnelle du patient, sa qualité de vie future, les résultats de l’examen psychiatrique, la médecine préventive, etc.), mais aussi par un domaine d’action tout à fait unique à cette spécialité.

La médecine gériatrique est avant tout une sous-spécialité de la médecine interne portant sur des personnes âgées fragiles ayant des problèmes complexes, a déclaré le D^r Rockwood. Les gériatres se distinguent des internistes par le fait qu’ils possèdent une vue d’ensemble de la complexité du tableau de santé du patient. À l’opposé, les autres spécialités ont tendance à isoler les problèmes et à les aborder séparément. L’évaluation gériatrique globale, qui recouvre la complexité due à la fragilité, est la marque de la médecine gériatrique.

Cela pose des défis particuliers et apporte des gratifications uniques, a expliqué le D^r Rockwood. En médecine universitaire, les gériatres doivent s’efforcer de transformer les esprits et les comportements, c’est-à-dire permettre à ceux avec qui ils collaborent de saisir la nature des problèmes. De plus, le caractère très glo- bal de la pratique gériatrique sollicite un travail d’équipe multidisciplinaire. Il est parfois difficile d’atteindre l’objectif final, à savoir prodiguer des soins meilleurs, en raison des conflits entre les disciplines et des problèmes de coordination des savoirs de multiples professionnels.

Transmission des savoirs en gériatrie
Le D^r Rockwood a conseillé aux aspirants à une carrière universitaire de ne pas se contenter d’enseigner des sujets pour lesquels ils ont une passion, mais de transmettre également des enseignements et des principes cohérents qui soient à même de transformer les pratiques. C’est le travail d’un passeur de connaissances : transmettre des concepts de façon à ce qu’ils soient utiles à d’autres. Les gériatres qui enseignent et font de la recherche doivent non seulement proposer un ensemble cohérent de connaissances, mais aussi offrir une formation sur les outils cliniques correspondant aux réalités opératoires de la pratique. Il a également mis l’accent sur le fait que l’enseignement doit être réactif et pouvoir s’adapter à l’auditoire.

Le D^r Rockwood a fait remarquer que les gériatres ne sont pas les seuls professionnels de la santé œuvrant dans des situations complexes porteuses de conséquences graves. Par exemple, l’industrie aéronautique développe des procédures et des outils analytiques utiles à la prise de décisions de vie ou de mort en situations complexes. La gériatrie pourrait tirer des connaissances de certains des modes de pensée, d’analyse et d’action adoptés par cette industrie.

En ce qui concerne le développement et l’utilisation du concept de fragilité et des échelles de fragilité en évolution, il a insisté pour que non seulement les cliniciens tiennent compte de la complexité du travail avec des personnes âgées fragiles, mais qu’ils améliorent également leur capacité à discerner les tableaux cliniques. Le D^r Rockwood a fait remarquer à quel point on se sert de signes cliniques non formels pour corroborer une aggravation de la fragilité, et il a demandé aux personnes de l’assistance d’offrir leurs propres indices déductifs (p. ex. : l’incapacité des patients à changer de points de pression). Il a recommandé à ses auditeurs de prêter attention aux difficultés associées au tableau clinique ty-pique ou atypique des patients âgés, faisant remarquer que la gériatrie devait mieux s’intéresser aux plaintes des patients qui ne se sentent pas bien. L’enseignement en gériatrie doit œuvrer à promouvoir les compétences des praticiens en matière de compréhension des patients, a-t-il suggéré.

Acquérir une formation avancée en gériatrie
Le D^r Rockwood a offert des conseils concrets pour acquérir une formation avancée en gériatrie. Il a vivement préconisé de choisir un mentor, et a offert des conseils pour établir et approfondir ce type de relation (se familiariser avec le travail du mentor, offrir une assistance de recherche). L’avantage pour l’étudiant? Non seulement il approfondit ses connaissances, mais il accède également aux données et au nom du mentor et à sa collaboration pour des publications. En échange, l’étudiant offre son temps, son énergie, son enthousiasme et ses idées, et représente une promesse de prolonger le travail du mentor (Figure 1). Le D^r Rockwood a suggéré aux aspirants universitaires et aux chercheurs de ne pas trop limiter leurs options avec des travaux de recherche restreints à une seule technologie ou technique thérapeutique, et de prendre soin à ce que leur travail contribue à un ensemble de données cliniques et de recherche se consolidant quotidiennement de façon incrémentale.

Au cours du forum de discussion, le D^r Rockwood a répété que la recherche devait incarner les valeurs personnelles du professionnel de la santé. Il a noté que les médecins non universitaires peuvent travailler en association avec des chercheurs et des universitaires. Il a fait observer que de telles relations de travail sont généralement stimulées par une collaboration avec des universitaires, souvent ouverts à ce type d’engagement. Il a également parlé du travail avec des représentants de l’industrie pharmaceutique, en insistant pour que toute personne engagée dans ce type de travail se souvienne qu’il s’agit d’une proposition d’affaires manifeste de la part de l’industrie. Des renseignements de grande valeur peuvent émerger d’un travail soutenu par l’industrie, a-t-il déclaré. De telles participations représentent souvent des occasions de réseautage avec d’autres médecins ou des groupes avec lesquels un clinicien n’entre habituellement pas en contact.

Selon le D^r Rockwood, les apprentis envisageant d’intégrer le monde universitaire ont surtout besoin de temps, d’argent et de soutien. Le temps devant être consacré aux recherches cliniques est la plus grande exigence de la recherche clinique. C’est ici que l’apprenti établit sa bonne foi, en même temps qu’il développe des relations professionnelles essentielles. En outre, l’aspirant chercheur a besoin de fonds pour acquérir et rémunérer un bon assistant de recherche, ainsi que des subventions de recherche. Finalement, le travail requiert le soutien des autres : à savoir, l’accès à des investigateurs confirmés pouvant se révéler des alliés.

Fragilité : À la recherche d’un paradigme clinique et de recherche approprié

Fragilité : À la recherche d’un paradigme clinique et de recherche approprié

Conférencier : Howard Bergman, M.D., professeur et titulaire de la chaire Dr Joseph Kaufmann et directeur du service de gériatrie, centre de santé universitaire McGill, Montréal (Québec); codirecteur du groupe de recherche Solidage, Montréal (Québec); directeur du réseau québécois de recherche sur le vieillissement et du Fonds de Recherche en Santé du Québec, Montréal (Québec); président du conseil consultatif, Institut du vieillissement, Instituts de recherche en santé du Canada, Ottawa (Ontario).

Le terme fragilité est fréquemment utilisé par les professionnels de la santé qui s’occupent des personnes âgées, a fait observer le D^r Howard Bergman. Néanmoins, le concept reste mal défini. Qu’est-ce que la fragilité, quels en sont les éléments, et comment l’évaluer en milieu clinique? Ce terme sert-il l’effort pour atténuer l’évolution défavorable de l’état de santé chez les personnes âgées?

Développer le concept de la fragilité et comprendre le processus de vieillissement
Selon le D^r Bergman, l’étude de la fragilité reste un défi puisqu’il n’existe pas de critères bien définis pour la caractériser. La différence entre la fragilité et l’incapacité, et la manière dont les chercheurs et les cliniciens définissent les effets du vieillissement par rapport au marqueur de fragilité, sont des aspects de la connaissance médicale qui continuent à évoluer. Par conséquent, les cliniciens utilisent le concept sans se concerter sur sa signification, et ce problème s’accentue par le fait que la fragilité est un terme non médical du langage courant.
La 2^e séance de travail internationale sur la fragilité et le vieillissement, qui s’est tenue à Montréal en mars 2006, a cherché à répondre aux questions clés et aux controverses entourant le concept de fragilité. Cette séance de travail a débouché sur la définition des principales caractéristiques de la fragilité (Tableau 1). Les participants se sont entendus pour dire que la fragilité correspond à une plus grande vulnérabilité aux facteurs de stress, en raison des déficiences de plusieurs systèmes physiologiques interdépendants. Ces déficiences seraient à l’origine du déclin des réserves homéostatiques et de la résilience. Le groupe de travail a admis que la fragilité et l’incapacité sont deux concepts bien distincts, même s’ils se recoupent partiellement (Figure 1). Une des caractéristiques principales de la fragilité est qu’elle est associée à une augmentation du risque de morbidité et de mortalité, a déclaré le D^r Bergman.
On a décrit la fragilité grâce à plusieurs éléments combinés, notamment les anomalies physiologiques, les déficiences des fonctions physique, cognitive ou psychologique, et d’autres caractéristiques, comme l’âge avancé.

Selon le D^r Bergman, les stratégies de recherche qui utilisent l’approche fondée sur le parcours de vie peuvent contribuer de façon considérable à notre compréhension actuelle de la fragilité. Cette approche interactive et personnalisée considère que le processus de vieillissement est le résultat de facteurs survenant tout au long de la vie, comme les expositions environnementales, les prédispositions génétiques et les comportements en matière de santé. Des facteurs essentiels survenant tout au long de la vie pourraient déterminer si une personne vieillit sainement ou non. Une telle approche clinique et de recherche tente d’expliquer l’hétérogénéité du déclin fonctionnel chez les personnes âgées.

Controverses actuelles liées à la définition et à l’utilisation du concept de fragilité
La fragilité n’est pas encore un instrument clinique. Ce concept demeure associé à des controverses et des zones d’ombre : il reste notamment à faire la distinction entre les maladies chroniques et la fragilité. Selon le D^r Bergman, il s’agit d’une relation complexe : même si les maladies chroniques et la fragilité sont parfois associées, la majorité des personnes fragiles souffrent de maladies chroniques, alors que les personnes atteintes de maladies chroniques ne sont pas toutes fragiles; c’est là la différence essentielle. La prévalence de la fragilité augmente distinctement avec le nombre et la gravité des maladies chroniques. On tente cependant toujours de déterminer si la fragilité est un trouble secondaire ou un état sous-jacent. De plus, ce n’est pas la même chose pour une personne d’être fragile ou de présenter un grand nombre de comorbidités. En matière de soins de santé, il est important de considérer les enjeux liés au contexte. Par exemple, des études suggèrent que les patients ayant un accès restreint aux soins de santé seront plus fragiles.

Il existe un spectre de modèles de fragilité. À l’une extrémité du spectre, la fragilité est représentée comme un syndrome médical, tandis qu’à l’autre extrémité il s’agit d’un groupe de facteurs de risque (Tableau 2).

Si l’on considère la fragilité comme un syndrome, avec des caractéristiques de base bien définies, on pourrait tirer d’importantes leçons du syndrome métabolique, a suggéré le D^r Bergman. Comme pour la fragilité, la définition clinique du syndrome métabolique est un sujet de discussion et de controverse. Puisqu’il s’agit de syndromes, on s’attend à ce que la présence d’éléments multiples soit plus fortement corrélée à une évolution défavorable, que la somme de chaque élément.

Le D^r Bergman a reconnu que l’utili-sation accrue du concept de fragilité entraînait des inconvénients. Par exemple, les médecins pourraient surestimer l’ensemble des symptômes, négligeant un symptôme particulier qui pourrait s’avérer précieux. De plus, étant donné que les seuils associés à certaines des mesures de fragilité proposées, comme la vitesse de marche ou la force de préhension, n’ont pas encore été établis, il est difficile de déterminer comment classer les individus. Le fait d’introduire un diagnostic de « fragilité » en pratique clinique peut également s’avérer dangereux, car une appellation impropre peut avoir des conséquences négatives sur la santé mentale d’un patient ou sur la prise de décision en matière de santé.

Selon le D^r Bergman, cependant, le concept de fragilité pourrait s’avérer de grande valeur pour les médecins, puisqu’il est associé à une utilité fonctionnelle en pratique clinique. Le terme identifie un sous-groupe de personnes âgées vulnérables dont le devenir est très susceptible d’être défavorable. En matière de santé, les besoins des personnes âgées indépendantes sur le plan fonctionnel et montrant une fonction cognitive apparemment normale peuvent être négligés si les médecins ne prennent pas en compte les marqueurs reconnaissables de la fragilité.
Selon le D^r Bergman, les marqueurs de la fragilité permettent aux planificateurs de soins de santé d’effectuer des prédictions utiles. À une plus grande échelle, une utilisation clinique de ce concept pourrait améliorer notre compréhension du processus de vieillissement et permettre aux médecins de mieux caractériser l’hétérogénéité de la santé des personnes âgées. En raison du vieillissement de la population, le fait de pouvoir mieux cibler les risques des personnes âgées atteintes d’une maladie chronique, mais non handicapées, et d’y remédier, pourrait entraîner des interventions plus ciblées en matière de santé et, par conséquent, améliorer l’évolution de la santé. Par exemple, le D^r Bergman a cité une étude montrant que des soins aux patients qui retardaient l’apparition d’une invalidité ou d’une dépendance, ne serait-ce que d’un ou deux ans, réduisaient considérablement les besoins en matière de soins de lonque durée et de ressources des établissements.

Conclusions et recommandations
Le D^r Bergman a conclu sa présentation en déclarant que bien que la recherche et le débat sur la fragilité ont permis de mieux comprendre les personnes âgées, le concept reste à l’heure actuelle d’une utilité plus théorique que pratique. En définitive, davantage d’initiatives de recherche sur la fragilité permettront d’en déterminer la pertinence et d’évaluer si les professionnels médicaux réussissent à améliorer la promotion de la santé, la prévention, le traitement, la rééducation et les prestations de soins pour les personnes âgées.

Message du président et introduction

Message du président et introduction

Le 28^e congrès scientifique annuel de la Société canadienne de gériatrie s’est tenu du 10 au 12 avril 2008 à l’hôtel Delta centre-ville de Montréal.

Le D^r José Morais, du service de médecine gériatrique et du Centre de nutrition et des sciences de l’alimentation de McGill de l’Université McGill, membre de la Société canadienne de gériatrie (SCG) et participant, a lancé la cérémonie d’ouverture en présentant le D^r Christopher Frank, président de la SCG.

Message du président
Le D^r Frank a remercié les membres et les organisateurs de la Société, ainsi que les divers membres des sociétés internationales qui se sont déplacés à Montréal pour le congrès. Le D^r Frank a fait remarquer que le succès du congrès croît chaque année, ce qui indique que les professionnels de la santé du monde entier s’occupent d’une population qui vieillit. Cependant, comme leurs confrères canadiens, ils se retrouvent face à des défis liés à des allocations des ressources toujours plus minces.

En repensant à sa première année en tant que président de la SCG, le D^r Frank a cité les avantages associés à la petite taille de la Société, qui compte une centaine de membres : une société de petite taille est dans une position unique pour faire des percées et favoriser les contacts entre les professionnels de la santé qui se passionnent pour les soins aux personnes âgées. Cependant, puisque l’union fait la force, le meilleur moyen d’atteindre les objectifs de la Société, à savoir de promouvoir l’excellence des soins médicaux pour les personnes âgées au Canada, est de s’associer et de travailler avec d’autres groupes et d’autres sociétés, a suggéré le D^r Frank. Il a salué la présence et la participation de la Canadian Gerontological Nursing Association (Association canadienne des infirmiers et infirmières en gérontologie), de l’initiative nationale pour le soin des personnes âgées et du comité des soins aux personnes âgées.

Enfin, le D^r Frank a émis l’espoir que le congrès représente une occasion de partager des informations et des ressources entre professionnels et de renforcer les liens professionnels de la Société, pour que tous puissent se faire entendre d’une seule voix et que leurs efforts pour améliorer les soins aux personnes âgées, de concert avec les éta-blissements et les gouvernements, soient potentialisés. Le D^r Frank a terminé en appelant les participants à mettre leur savoir au service d’une contribution en tant « qu’ambassadeurs de soins » pour les personnes âgées.

Introduction et discours de bienvenue
Le D^r Howard Bergman, ancien président et membre du comité d’adhésion, a introduit le congrès en tant que tel. Le D^r Bergman a parlé des grands progrès de la Société, qui d’exclusive est devenue une Société incluant des médecins de famille, des neurologues, des infirmières et d’autres professionnels de la santé. Les 90 résumés reçus pour ce congrès (le double du congrès précédent) témoignent de la croissance de la Société, a déclaré le D^r Bergman. Il a également parlé de la croissance du journal de la Société canadienne de gériatrie. Le D^r Bergman a terminé son discours en remerciant les membres du comité du congrès, ainsi que les personnes et les organisations qui se sont occupées de la coordination et de la gestion du congrès.

Chronic Disease and Aging: A Global Challenge

Chronic Disease and Aging: A Global Challenge

Speaker: Howard Bergman, MD, The Dr. Joseph Kaufmann Professor and Director, Division of Geriatric Medicine, McGill University, Montreal, QC; Co-Director: Solidage Research Group, Montreal, QC; Director, Quebec Research Network in Ageing/Fonds de Recherche en Santé du Québec, Montreal, QC; Chair, Advisory Board, Institute of Aging, Canadian Institutes of Health Research, Ottawa, ON.

Dr. Howard Bergman prefaced his discussion of the increasing burden of chronic disease and aging with a slide series featuring images of aging individuals from around the world. The photographs offered diverse examples of visible frailty and decline, as well as obvious health and resiliency into late age, highlighting the profound heterogeneity of aging adults.

Current Demographic and Epidemiologic Shifts
The world’s population is aging; the worldwide demographic and epidemiologic transitions associated with increasing life expectancy and a rapidly aging population is recognized as one of the challenges of our time. That the population of Western nations is aging is commonplace knowledge; however, this trend is not a limited but rather a worldwide shift.

There is an overall increase in life expectancy: over the last five decades, life expectancy at birth increased globally by almost 20 years, from 46.5 years in 1950-1955 to 66.0 years in 2000-2005. The global average annual growth rate of persons aged 80 years and over (3.8 %) is currently twice as high as the growth rate of the population aged 60 and over (1.9%). The 80-plus age group is expected to remain the fastest-growing segment of the population (Figure 1).

The demographic transition began earlier in the more developed countries, but poorer regions are currently experiencing similar changes within shorter time spans. When compared with demographic transitions in France, for example, Mexico is aging six times more rapidly. Dr. Bergman presented statistics showing that through 2050, 70% of the world’s older persons (80 and over) will be living in developing regions. In both developed and developing countries the complex effects of improved living conditions, education, medical care, and accessibility to health care are promoting longevity. Additionally in developing countries older adults are living longer due to improved sanitation, nutrition, and infection control.

This shift has led to an increase in the prevalence of chronic diseases and the potential number of older persons living with disability. These conditions pose important challenges to health care systems. Dr. Bergman cited a recent World Health Organization (WHO) report that ranked health care systems worldwide according to criteria that included the capacity of the care system to improve the health of the population, meet health care needs, assure quality of care, offer responsiveness and equity in the provision of that care, including toward vulnerable groups, and the cost efficiency of the system. France ranked first; indicators of Canada’s performance were ranked below expectation and were outmatched by countries thought to be on the margins of the developed standard, such as Colombia.

The Effort to Increase Active Life Expectancy
Increased longevity in both the developed and developing worlds often results in a longer period of life being spent with chronic disease.

The forces driving longevity are off-set by forces that serve as risk factors for the evolution of chronic disease such as poor dietary habits (the so-called worldwide “McDonaldization”), reduced physical activity, and increased tobacco use (particularly in developing countries as tobacco companies shift their focus away from the increasingly nonsmoking developed nations). Increased longevity also translates into prolonged exposure to chronic disease risk factors.

Health care systems around the world will increasingly struggle to manage a high proportion of older persons with disabilities and chronic disease, a segment of the population that is heterogeneous and has complex needs. This burden is also borne by older people themselves, along with their families, communities, and societies. Poorly managed chronic disease drives disability. If rates of disability can be mitigated, further improvements in life expectancy will result.

Signs of Improvement
Over the last several decades, researchers have witnessed an overall decrease in the rate of disability. Dr. Bergman cited data accrued from longitudinal studies of aging that show strong associations between lifestyle risks factors and the incidence of disability.

In the United States, it has been shown that improvements in individual health habits have led to increased survival and postponement of the age of onset of disability. Successfully implemented preventive strategies and screening protocols (e.g., prostate-specific antigen, bone density) have changed the onset of chronic disease. Additionally, improvements in health care systems, along with pharmaceutical and technological advances, have reduced disability related to the most disabling chronic diseases (hypertension, diabetes, hyperlipidemia). Improved surgical strategies for ailments affecting older adults (joint replacement, cataract surgery) have delayed or prevented disability. Finally, socioeconomic factors such as improved education, incomes, and working conditions have produced overall health improvements and reduced disability.

Emerging Challenges in the Developing World
The key question is whether the resources will be available to address the rapid changes in the developing world. Developing countries are experiencing sudden changes in a context of limited resources. Their health care systems are not optimally adapted to the complexity of managing and treating chronic disease, frailty, and dependence. Finally, socio-economic and demographic shifts are exerting a negative influence on health outcomes in the developing world: family members are not filling in supportive gaps as they once were, and transgenerational households are on the decline, as developing nations experience increased numbers of women in the paid workforce (rather than remaining informal caregivers), and children leaving their villages or going abroad in search of economic opportunity.

According to Dr. Bergman, a 1-2 year delay in the onset of disability/dependence can make a significant difference and directly reduces needs for long-term care and institutional resources. A shift toward an older population at risk for chronic disease and disability calls for health systems that on the one hand reduce the number of people who develop disability and lose independence, but on the other hand are able to provide for people who do develop disability and are dependent.

Not all strategies pursued in the developed world are transferable. Dr. Bergman observed that Canada relies on a strategy of screening and treatment of high-risk individuals, but this is ill-matched to the resources of developing countries. The WHO advocates health prevention and promotion in developing nations incorporating a community-based approach. If community health professionals were to implement strategies in the Asia/Pacific region that lowered blood pressure by 3 mmHg, this could lead to as many as 1 million fewer deaths from stroke by 2010, claimed one study Dr. Bergman cited. Another study by the WHO concerned a community-based intervention aimed at reducing salt intake in Tianjin, China, which had important effects of improving health knowledge, decreasing salt intake, and decreasing systolic blood pressure.

Dr. Bergman stated that research points toward a need for developed nations to better incorporate the community primary care approach to providing care for older persons with complex needs. This means accelerating the trend away from creating more “bricks and mortar” facilities (hospital and nursing home beds) toward strategies promoting living in the community. The latter have been associated with greater longevity. Governments need to invest in strategies supporting family/community involvement; integrate traditional healing resources, and train a workforce focused on mitigating the onset and effects of chronic disease.

Conclusion: International Collaboration and Knowledge Exchange to Support Effective Health Interventions
Effective interventions must go beyond instituting projects in one city or town, Dr. Bergman stated. Integrating improvements aimed at delaying onset of chronic disease must occur on a system-wide level. He encouraged listeners to consider how they could contribute to the effort and put the information he presented into their research perspectives. The effort to coordinate approaches and add to the evolving knowledge on frailty, studies on aging interventions, and information and policy exchange will help promote a coherent and responsive system of care that can meet this global challenge.

Getting Started in an Academic Career: An Interactive Workshop

Getting Started in an Academic Career: An Interactive Workshop

Speaker: Kenneth Rockwood MD, FRCPC, FRCP, Division of Geriatric Medicine, Dalhousie University, Halifax, NS.

Addressing his audience as both a clinician and as an academician, Dr. Kenneth Rockwood suggested that the best synonym for research is any effort within academic medicine that serves to “make patient care better.”

The Commitment to Academic Medicine and Research
Dr. Rockwood sought to convey the professional commitment academic medicine requires. He advised that the time and energy that aspiring academicians must commit, in addition to that required for clinical work, is significant. Nonetheless, the opportunities to make a difference in patient care in this arena are significant, and geriatric medicine as a specialty is in growing demand. Compensation levels are increasingly aligning with other specialties after a history of ranking behind.

Dr. Rockwood reminded listeners that within the academic community there are research and teaching tracks, and opportunities for those interested in administrative work. For those hoping to teach, he suggested that instruction in geriatric medicine must continue to result in coherence in the body of the teachings, and that they must contribute to the effort to clarify the guiding principles behind the knowledge conveyed.

The Distinction of Geriatrics: The Comprehensive Approach
To illustrate, Dr. Rockwood discussed the core skill underpinning the specialty. Dr. Rockwood described geriatricians as having to be “masters of complexity.” In practice, this can translate as having to think about several items simultaneously. Geriatric medicine is distinguished, according to Dr. Rockwood, not only by its comprehensiveness and complexity (accounting for factors such as the patient’s functional course, future quality of life, the result of the mental exam, preventive medicine, and more) but also by a domain of action very unique to this subspecialty.

Geriatric medicine is foremost a subspeciality of internal medicine concerned with older frail people who have complex problems, Dr. Rockwood stated. Geriatricians are distinguishable from internists by their embracing of the complexity of the patient’s total health picture. In contrast, the instinct of other specialties is to itemize problems and address them individually. The Comprehensive Geriatric Assessment that embraces complexity due to frailty is the signature of geriatric medicine.

This leads to particular challenges and rewards, explained Dr. Rockwood. In academic medicine, they must work to change people’s minds and behaviours—that is, empower those they collaborate with to understand what the problems are. Further, the comprehensive nature of the practice of geriatrics requires multidisciplinary teamwork. Conflicts between disciplines and problems of coordinating the knowledge of multiple professionals can sometimes compromise meeting the goal of better care.

Knowledge Translation in Geriatrics
Dr. Rockwood advised aspiring academicians to not only teach subjects they are passionate about but to convey coherent teachings and principles that are able to change practices. This is the work of knowledge translation: mediating concepts in a way aimed at helping others. Geriatricians who teach and research must offer not only a coherent body of knowledge, but offer instruction in clinical tools that match what he called the operative realities in practice. He also stressed that teaching must be responsive and its aims changed according to the audience’s needs.
Again addressing the complexity marking geriatric medicine as both a clinical and academic specialty, he noted that geriatricians are not the only professionals dealing in complex situations of grave consequence. The airline industry, for example, is noted for developing procedures and analytic tools that aid life-and-death decision making in complex situations. Geriatric medicine might learn from some of the modes of thinking, analysis, and action that they have adopted.

Regarding the development and use of frailty as a concept and the evolving frailty scales, he urged that clinicians embrace the complexity working with frail older adults presents, but also foster their capacity to discern patterns. Dr. Rockwood noted the preponderant use of informal clinical signs used to corroborate worsening frailty, and asked listeners to offer their own deductive shorthands (e.g., a patient’s incapacity to move off his/her pressure points). He recommended that listeners attend to the difficulties associated with typical versus atypical presentations among older patients, noting that one area where geriatrics must improve is in remaining open to patient pleas of not being well. Geriatrics teaching must work on advancing practitioners’ comprehensible skill sets, he suggested.

Obtaining Advanced Training in Geriatrics
Dr. Rockwood offered concrete tips on obtaining advanced training in geriatric medicine. He strongly recommended aligning with a mentor, and he offered several tips on founding and furthering such relationships (e.g., familiarizing oneself with the mentor’s work, offering research assistance). The value to the student is not only a gain in knowledge but access to the mentor’s data as well as the mentor’s name and collaboration for publications. In exchange, the student offers his/her time, energy, enthusiasm, ideas, and the chance to bring longevity to the mentor’s work (Figure 1). Other specific tips Dr. Rockwood offered to aspiring academicians and researchers included not too narrowly limiting options by tying all of one’s research to a particular technology or treatment technique, and ensuring that one’s work contributes to a body of research and clinical data being fortified on a daily, incremental basis.

In the question forum, Dr. Rockwood reiterated that research should embody one’s values as a health professional. He noted that there is opportunity for nonacademic physicians to do work often associated with formal academics and researchers. Dr. Rockwood observed that such working relationships are usually fostered through collaboration with formal academicians, who are often open to this kind of engagement. Dr. Rockwood also offered observations on working with representatives from the pharmaceutical industry. He advocated that anyone doing this kind of work recall that it is a clear business proposition from the industry’s standpoint. Valuable information can emerge from work supported by industry, Dr. Rockwood suggested. The advantage of such involvements are often the networking opportunities with other physicians and groups that a clinician might not normally come into contact with.

What trainees thinking about entering into academia most require, Dr. Rockwood stated, are time, money, and help. Time spent doing clinical work is the foremost requirement for clinical research. This is where the trainee establishes both his/her bona fides as well as builds essential professional relationships. Further, the aspiring researcher needs funds for acquiring and supporting a good research assistant and research grants. Finally, the work requires the help of others: namely, access to established investigators who may serve as allies.

Frailty: Searching for a Relevant Clinical and Research Paradigm

Frailty: Searching for a Relevant Clinical and Research Paradigm

Speaker: Howard Bergman, MD, The Dr. Joseph Kaufmann Professor and Director Division of Geriatric Medicine, McGill University, Montreal, QC; Co-Director: Solidage Research Group, Montreal, QC; Director, Quebec Research Network in Ageing/Fonds de Recherche en Santé du Québec, Montreal, QC; Chair, Advisory Board, Institute of Aging, Canadian Institutes of Health Research, Ottawa, ON.

The term frailty, observed Dr. Howard Bergman, is widely used by health professionals who treat aging adults. Nonetheless, the concept remains ill-defined. What is it, what are its components, and how is it measured in the clinical setting? Does the term add something to the effort to mitigate adverse health outcomes among older adults?

Conceptualizing Frailty and Understanding the Aging Process
The challenge of studying frailty, Dr. Bergman maintained, is the lack of clear criteria to designate it. How frailty differs from disability, and how researchers and clinicians define effects of aging versus markers of frailty are areas of evolving medical knowledge. The result is that clinicians are utilizing the concept without agreement on its meaning, a problem exacerbated by the fact that frailty is a nonmedical term circulating in popular language.
The 2nd International Working Meeting on Frailty and Aging held in Montreal in March of 2006 sought to address key issues and controversies related to the concept of frailty. The core features agreed upon are presented in Table 1. Participants concurred that frailty is “an increased vulnerability to stressors due to impairments in multiple, inter-related physiologic systems.” These impairments are believed to lead to declining homeostatic reserve and resiliency. The working group acknowledged that while frailty and disability have overlap, they remain distinct concepts (Figure 1). A key feature of frailty is that it is associated with increased risk of morbidity and mortality, stated Dr. Bergman.

Frailty has been described with various combinations of components including physiological abnormalities, impairments in physical, cognitive, and/or psychological function, and other features such as advanced age.
According to Dr. Bergman, research strategies that use the life-course approach can significantly contribute to the current understanding of frailty. This individualized, integrative approach conceives that how one ages is a product of factors across the whole life span—including environmental exposures, genetic predispositions, and health behaviours. Critical factors across the life course may determine whether one ages healthfully or not. This research and clinical approach attempts to elucidate the heterogeneity of functional decline in older people.

Ongoing Controversies in Defining and Using the Frailty Concept
Frailty is not yet a clinical instrument. Controversies and grey areas that persist include disentangling chronic disease states from frailty. Dr. Bergman described the two as bearing a complex relationship: there is some overlap, but the key distinction is that while most frail persons have chronic disease, most people with chronic disease are not frail. There is a distinct increase in the prevalence of frailty when the number and severity of chronic diseases increase. Whether frailty is a secondary condition rather than an underlying state is still being explored. Further, being frail and having a high index of comorbidities are not equivalent. It is important to consider contextual issues in health care—for example, studies suggest that patients with poor access to health care will show higher degrees of frailty.
Dr. Bergman highlighted that there is a spectrum of frailty models. At one extreme of the spectrum frailty is represented as a medical syndrome and at the other it is a group of risk factors (Table 2).

In viewing frailty as a syndrome with defining core features, Dr. Bergman suggested that there may be important lessons to be learned from the metabolic syndrome. As with frailty, there is debate and controversy about the clinical definition of the metabolic syndrome. As syndromes, the presence of multiple components are expected have a stronger association with adverse outcomes than the sum of the individual components.

Dr. Bergman acknowledged the disadvantages associated with increasing utilization of the frailty concept. For example, physicians may overvalue the symptom cluster, thereby overlooking the possible value of a single symptom. In addition, some of the measures proposed for frailty such as gait velocity or grip strength do not have established cut-offs, thereby making it difficult to determine how to classify individuals. Further, introducing “frailty” as a diagnosis in clinical practice carries the potential danger of inappropriate labeling, which can have various negative effects on a patient’s health state and health-related decision-making.

However, Dr. Bergman stated, the concept of frailty also holds great potential value for physicians, as it has functional utility in clinical practice. The term identifies a subset of vulnerable older adults at high risk of adverse outcomes. The health needs of older persons who are functionally independent, with apparently normal cognitive function, may be overlooked if clinicians disregard identifiable frailty markers.

Frailty markers provide health care planners with the ability to make valuable predictions, according to Dr. Bergman. A wider clinical application of the concept could improve understanding of the aging process and enhance clinicians’ ability to characterise the heterogeneity in the health of older persons. With an aging population, the capacity to better target and remediate risk in nondisabled older adults with chronic disease could lead to better tailoring of health interventions, and correspondingly, improved health outcomes. For example, Dr. Bergman cited a study that found that patient care measures that delayed the onset of disability and/or dependence by only 1 or 2 years reduced needs for long-term care and institutional resources significantly.

Conclusions and Recommendations
Dr. Bergman concluded that while research and debate on frailty has improved understanding of aging adults, the concept retains at present more potential than practical and acknowledged utility. Ultimately the test of frailty’s relevance will lie in further research initiatives on frailty and whether medical professionals succeed in improving health promotion, prevention, treatment, rehabilitation, and care interventions for aging adults.

Presidential Address and Introduction

Presidential Address and Introduction

The Canadian Geriatrics Society’s 28th Annual Scientific Meeting was held at the Hotel Delta Centre-Ville, in Montreal, from April 10-12, 2008.

Dr. José Morais, of the Division of Geriatric Medicine & McGill Nutrition and Food Science Centre at McGill University, and Canadian Geriatrics Society (CGS) member and meeting presenter, commenced the opening ceremony by introducing CGS president Dr. Christopher Frank.

Presidential Address
Dr. Frank expressed appreciation for the Society’s members and organizers, and acknowledged the numerous members of international societies who had travelled to Montreal for the meeting. Dr. Frank noted the expansion of the annual meeting year to year as indicating that health professionals worldwide are working with an increasingly aging population but are challenged by the ever tighter resource allocation that Canadian health professionals experience as well.

Reflecting on his first year as CGS president, Dr. Frank cited the advantages of the society’s intimate population of a few hundred members: a small society is uniquely positioned to make inroads and connect with health care professionals who are passionate about care for aging adults. However, noting the adage of strength lying in numbers, the best way to achieve the Society’s aim of promoting excellence in the medical care of older Canadians, he suggested, is to ally and work with other groups and societies. He acknowledged the presence and involvement of the Canadian Gerontological Nursing Association; the National Initiative for the Care of the Elderly; and the Health Care of the Elderly Committee.

Finally, Dr. Frank expressed his hope that the meeting would offer the chance for professionals to share information and resources as well as to solidify the Society’s professional bonds, so that they might “speak with one voice rather than several” and thereby potentiate their efforts as they work within institutions and with governments to improve elder care. Dr. Frank closed his remarks with an appeal to attendees that they use their knowledge toward becoming “ambassadors of care” for aging adults.

Introduction and Welcoming Remarks
Past CGS president and Membership Committee co-chair Dr. Howard Bergman provided an introduction to the meeting itself. Dr. Bergman observed the notable strides the society had made, stating its initial exclusivity had given way to a marked inclusivity encompassing the participation of family physicians, neurologists, nurses, and other health professionals. A testament to the development of the society, Dr. Bergman cited, were the ~90 abstracts received (a doubling from the previous meeting). In addition to the Society’s growth, he acknowledged the growth of the Canadian Geriatrics Society Journal. Dr. Bergman closed his remarks with thanks to the meeting’s committee members and the individuals and organization who coordinated and managed the meeting.

Simulation Technology in Geriatric Education

Anita S. Bagri, MD, Geriatric Research, Education, and Clinical Center (GRECC), VA Healthcare System, Miami, FL, USA.
Bernard A. Roos, MD, GRECC, VA Healthcare System, Miami; Stein Gerontological Institute, Miami, FL, USA.
Jorge G. Ruiz, MD, GRECC, VA Healthcare System, Miami; University of Miami Miller School of Medicine, Miami; Stein Gerontological Institute, Miami, FL, USA.

Geriatrics education is severely limited by the paucity of trained educators and models of care for implementing the standardized and competency-building learning experiences that have been recognized during the past decade. Simulation can increase the reach, effectiveness, adoption, implementation, and maintenance of geriatrics education. Through simulation, educators can repeatedly present, with reduced faculty presence, standardized clinical scenarios to multiple learners with no threats to patient autonomy and safety. The knowledge-skill-attitudes elements addressed through simulation can include not only the historically well-tested technical and action skills but also individual cognitive and critical thought processes, team performance, and communication.
Key words: training, competency-based education, older adults, computer simulation, professional competence.