La maladie chronique et le vieillissement : les conséquences financières (Francois)

La maladie chronique et le vieillissement : les conséquences
financières

Conférencier : François Béland, Ph.D, Professeur, Département d’administration de la santé, Université de Montréal.

Le D^r Béland a abordé les tendances en matière de coûts des soins de santé ainsi que les facteurs qui peuvent entraîner leur augmentation.

Il a cité un rapport indiquant que le vieillissement de la population influencera les coûts des soins de santé assumés par le gouvernement. Deux rapports intéressants ont produit des résultats radicalement différents en ce qui a trait à la rapidité avec laquelle les fonds affectés aux soins de santé seront dépensés. Selon le D^r Béland, cette divergence nous porte à questionner la validité des méthodes employées et leur usage dans le débat sur la viabilité financière des soins de santé au Québec.

Dans leurs analyses, les auteurs ont utilisé une série chronologique (couvrant une période de dix ans) démontrant que les coûts des soins de santé au niveau provincial sont à la hausse. Cependant, une autre série chronologique couvrant une période plus longue fait état d’une rupture dans l’augmentation des coûts des soins de santé : les dépenses diminuent pendant quelques années avant d’augmenter de nouveau. Le D^r Béland a mis en relief l’importance de ces bais-ses parce qu’elles rendent plus difficile l’établissement d’une projection pour les services de soins de santé et qu’elles sont attribuées à la conjoncture économique.

En représentant sur un même graphique les frais associés aux soins de santé et le pourcentage de la population âgé de plus de 75 ans, on se rend compte que les courbes sont presque parallèles. Un analyste a indiqué que l’application d’une simple régression suggérait une corrélation importante, mais qu’en employant une bonne méthode économétrique, la relation paraissait fausse.

Deux auteurs ont passé en revue les travaux d’économistes internationaux et ont établi une liste de variables des coûts des soins de santé institutionnelles et non institutionnelles. Plusieurs variables non institutionnelles ont été citées, notamment la richesse nationale et le vieillissement. La richesse nationale constituait une variable importante alors que le vieillissement ne l’était pas.

Un autre rapport a indiqué que pendant la crise économique des années 1990, la richesse nationale a diminué ainsi que les dépenses provinciales en matière de soins de santé. Par ailleurs, quand la variable « service de la dette » décroît, les dépenses en soins de santé augmentent. De même, les transferts directs du gouvernement fédéral aux provinces (incluant les transferts pour les coûts des soins de santé), affecte les dépenses des gouvernements provinciaux en santé. Le
D^r Béland a souligné que ces deux variables démontraient l’incidence des décisions politiques. Il a rappelé que la conjoncture économique avait grandement influencé les dépenses en matière de soins de santé par le passé et qu’elle le ferait sans aucun doute à l’avenir.

Les variables institutionnelles internationales associées à une augmentation moindre des coûts des soins de santé sont : la présence d’un médecin de famille agissant comme personne-ressource principale pour les soins, le paiement du médecin par capitation, un rapport croissant entre les dépenses pour des services de proximité avec les dépenses institutionnelles et la prestation publique de soins. Ces facteurs sont liés à l’organisation du système.

Le D^r Béland a noté qu’il existe trois facteurs qui doivent être abordés lorsque l’on se penche sur les dépenses en matière de soins de santé : les tendances fortes, la conjoncture économique et les institutions. Il a affirmé qu’il n’avait pas été démontré que le vieillissement constituait une tendance forte et qu’il n’avait pas eu d’incidence notable sur les coûts des soins de santé. Il a aussi dit que les variables institutionnelles avaient un effet sur ces coûts.

Le D^r Béland a conclu qu’il est difficile de prédire et projeter les services de soins de santé. De plus, il a indiqué qu’il était nécessaire de comprendre comment les indicateurs qui visent à améliorer l’efficacité des services de soins de santé se traduisent sur le plan macroscopique (tendances à long terme et conjoncture économique).

Séance de discussion : La maladie chronique et le vieillissement : le défi de la maladie d’Alzheimer (Bergman)

Séance de discussion : La maladie chronique et le vieillissement : le défi de la maladie d’Alzheimer

Conférenciers : D^r Bergman, D^r Ménard et D^r Banerjee

Présidente de la séance : Paule Lebel, M.D., M.Sc., CSPQ, FRCPC, Directrice, Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA), Institut universitaire de gériatrie de Montréal; membre du Comité expert chargé du développement du plan d’action québécois sur la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées.

La D^re Lebel a joué le rôle de modératrice lors d’une période de questions à laquelle prenaient part trois médecins chargés de proposer des plans d’action ou de conseiller les gouvernements et les institutions concernant les prises de décision et l’élaboration de politiques en matière de soins de santé orientées vers une meilleure gestion du nombre croissant de patients atteints de la maladie d’Alzheimer.

La D^re Lebel s’est fait l’écho des idées avancées par le D^r Sube Banerjee qui mettent en relief la nécessité de poser un diagnostic précoce et ensuite de fournir sans tarder des soins et des services qui favorisent l’autonomie au fur et à mesure que la maladie évolue.

Le D^r Bergman a répondu à un intervenant qui se disait préoccupé par le fait que le modèle mis de l’avant durant son exposé ne tenait pas compte des différences qui existent quant aux services et ressources disponibles en milieux ruraux et urbains. Le D^r Bergman a admis l’existence d’une répartition inégale et qu’une avenue possible consisterait à déterminer des objectifs précis au sujet des emplacements géographiques de cliniques de la mémoire afin de favoriser un accès égal pour tous. Il a avancé qu’une rémunération supplémentaire et des incitatifs financiers devraient être offerts pour encourager les professionnels à travailler dans les régions mal desservies. Il donnait de plus à entendre que des services comme la télésanté pourraient jouer un rôle essentiel en ce qui concerne la couverture des régions rurales qui ont un accès limité aux professionnels et services de la santé. Les solutions possibles pour combler de tels écarts en matière de soins et pour parvenir à répondre aux besoins d’une population hétérogène touchée par des maladies neurodégénératives (par ex. souffrant de multiples états maladifs) pourraient être implantées au moyen de programmes pilotes qui visent à combler ces écarts et par l’intermédiaire de stratégies de mise en œuvre des services qui sont assorties d’objectifs quinquennaux ayant pour mission de satisfaire à des objectifs précis relatifs à l’amélioration des soins. Le D^r Bergman a enjoint les praticiens partageant les préoccupations de l’intervenant à formuler des commentaires.

Le D^r Banerjee a répondu à une question d’un médecin qui se disait préoccupé à l’idée qu’une stratégie qui oriente la formation de ses ressources vers le diagnostic précoce puisse échouer en matière d’intervention aux stades de la prévention. L’intervenant se demandait comment des efforts axés sur la modification du mode de vie et des comportements pouvaient contribuer aux stratégies nationales abordées. Le D^r Banerjee a affirmé que la stratégie nationale de l’Angleterre considère l’éducation publique comme un élément essentiel de son approche. La communication d’informations importantes concernant les facteurs de risques modifiables de la démence (par ex. les facteurs de risque vasculaire, la corrélation avec le diabète et l’obésité) fait partie de la stratégie. Sans cette composante, le D^r Banerjee l’accorde, n’importe quelle stratégie nationale sur la démence ne peut pleinement réussir.

Le D^r Ménard a été invité à se prononcer sur le rôle des omnipraticiens dans le diagnostic de la démence et on lui a demandé s’il est vrai qu’en France seul un spécialiste peut établir un tel diagnostic. L’intervenant a mentionné que beaucoup d’efforts sont effectués afin de permettre aux médecins de famille de diagnostiquer la maladie et de promouvoir la formation en la matière. Le
D^r Ménard a mentionné que la responsabilité du diagnostic doit être partagée. Étant donné que les tests à effectuer s’échelonnent sur deux à trois heures, cela va au-delà des responsabilités du médecin de famille et il est nécessaire de recourir aux services d’un gériatre. Par contre, la gestion pragmatique des cas doit être effectuée par l’omnipraticien, a-t-il ajouté, et chaque famille en France est tenue de désigner un omnipraticien puisque cette personne va demander à être remboursée. Il a mis en relief le rôle joué par le médecin de famille pour amorcer le processus de diagnostic, l’omnipraticien étant souvent le professionnel à qui l’on s’adresse au sujet de problèmes de mémoire et de cognition. Le défi au sein du système actuel, a expliqué le D^r Ménard, a trait au suivi des patients et à la gestion de cas. Les médecins peuvent ne pas être enclins à gérer les cas de patients atteints de démence étant donné que ces gens peuvent représenter une petite proportion de leur clientèle, mais nécessitent un apport considérable de ressources. Il a proposé d’augmenter le plafond salarial en ce qui concerne la gestion de cas; et ainsi, tous les omnipraticiens feraient le suivi d’un certain nombre de cas de démence à leurs différents stades d’évolution.

Le D^r Banerjee a ajouté que l’établissement de diagnostic de démence dans un contexte de soins primaires est complexe, car bien qu’il soit facile de poser un diagnostic de démence grave, l’établissement de diagnostic précoce représente un défi. En outre, il a donné en exemple une étude qui est arrivée à la conclusion que dans les dix dernières années, les médecins sont devenus de moins en moins confiants en leur aptitude à établir un tel diagnostic, ce qui s’accorde avec l’idée que le processus de diagnostic de la démence est perçu comme complexe et gruge-temps. Un grand nombre de médecins ressentent de l’anxiété par rapport à leur capacité à bien diagnostiquer la condition. Le D^r Banerjee a avancé que, sous une harmo- nisation différente des services et des soins, au sein de laquelle les services liés à la mémoire seraient intégrés aux clini-ques de la mémoire, une gamme plus élargie de diagnostics et de services de gestion seraient disponibles. De tels arrangements ne sont pas encore la norme, mais représentent une évolution en matière de prestation de soins de santé et il souhaite que celle-ci devienne bientôt habituelle.

Le D^r Bergman mentionne que depuis la tenue du premier Colloque canadien sur la démence en 1989, les experts canadiens ont mis l’accent sur le rôle des soins primaires en matière de détection, de diagnostic et de traitement. Il a manifesté son désaccord envers l’idée qu’un omnipraticien ne pourrait pas établir un diagnostic de démence, même si les conditions adéquates permettant d’établir le bon diagnostic étaient en place. Les omnipraticiens isolés qui ne bénéficient pas d’un réseau élargi pour appuyer le diagnostic et la gestion de la maladie peuvent avoir de la difficulté à poser un diagnostic, mais un médecin travaillant au sein d’une médecine de groupe et d’un système de soutien composé d’infirmiers et infirmières formés et doté des technologies de l’information appropriées sera en mesure de le faire, s’il ou elle possède la formation nécessaire, utilise les bons critères et a accès à des services d’aiguillage. Il a émis des réserves quant au fait de s’en remettre à des spécialistes comme les psychiatres et les neurologues, qui ne possèdent pas nécessairement l’intérêt ou la formation pour déceler la démence. Le D^r Bergman espère voir la fin de la pratique où les patients sont « abandonnés » par les omnipraticiens lorsqu’ils ont été référés aux professionnels de soins secondaires.

Le D^r Banerjee a ajouté que la situation est appelée à changer, une fois que les systèmes de soins de santé parviendront à mieux intégrer une catégorie telle qu’« omnipraticiens intéressés par une spécialisation ». Les omnipraticiens dont la formation en maladies neurodégénératives est jugée adéquate sont bien placés pour poser un tel diagnostic, mais il a ajouté qu’on en compte trop peu en ce moment au Royaume-Uni (moins de 10).

La maladie chronique et le vieillissement : le défi de la maladie d’Alzheimer -- Le Plan Alzheimer : Angleterre

La maladie chronique et le vieillissement : le défi de la maladie d’Alzheimer
Le Plan Alzheimer : Angleterre

Conférencier : Sube Banerjee, M.D., M.Sc., FRCPsych, Codirecteur, Stratégie nationale sur la démence. Conseiller professionnel principal / Santé mentale des personnes âgées, ministère de la Santé, Angleterre. Professeur titulaire, Santé mentale et vieillissement, The Institute of Psychiatry, King’s College de Londres.

La prestation de soins liés à la démence au Royaume-Uni coûte actuellement 17 milliards de livres chaque année et cette somme continue d’augmenter. Étant donné que l’on s’attend à ce que la prévalence de la maladie d’Alzheimer double d’ici 30 ans, alors qu’environ 1,4 million de personnes seront touchées par cette maladie, le D^r Sube Banerjee a mentionné qu’il est impossible de remettre en question la nécessité d’améliorer la stratégie nationale sur la démence en Angleterre.

Le D^r Banerjee, qui est codirecteur de l’élaboration d’une Stratégie nationale sur la démence en Angleterre a fait observer que les coûts rattachés à la démence — qui atteindront possiblement 51 milliards de livres lorsque la prévalence aura doublé — sont déjà plus importants que l’ensemble des coûts liés au cancer, aux maladies cardiovasculaires et au diabète. La majorité de cette somme est consacrée au placement en maison de soins, et seulement un tiers des personnes atteintes de démence en bénéficie. Une étude du National Audit Office est arrivée à la conclusion que l’argent est mal dépensé, qu’on le dépense trop tard et qu’il sert à payer des services non coordonnés.

La stratégie, qui est à l’état d’ébauche (publication de la version intégrale prévue en février 2009), porte sur quatre thèmes principaux, a expliqué le D^r Banerjee. Une sensibilisation accrue, l’établissement de bons diagnostics et de diagnostics précoces, des soins de meilleure qualité et la mise en œuvre d’une stratégie visant à améliorer la qualité de vie des patients.

Le D^r Banerjee a affirmé que la stigmatisation qui fait que les gens n’osent pas discuter de leurs symptômes avec les professionnels de la santé se manifeste également parmi les fournisseurs de soins de santé. Il en résulte un nombre de traitements insuffisants aux stades peu avancés : il va de soi qu’un diagnostic doit être posé pour que le patient ait accès aux services dont il a besoin. Les fausses croyances, qu’il a décrites comme généralisées, incluent en premier lieu l’idée que la démence et les problèmes de mémoire font partie du processus de vieillissement et que l’omnipraticien ne doit pas en tenir compte et en second lieu, qu’étant donné que les médicaments servant à contrer les effets de la maladie ne sont pas encore disponibles, rien ne peut être fait pour atténuer les effets de la démence. Ces croyances perdurent malgré un grand nombre d’études qui ont montré que les interventions psychosociales et éducatives permettaient d’accroître les bienfaits des traitements.

L’objectif visant à établir des diagnostics plus précoces se bute à un obstacle de taille : seul 1/3 des personnes reçoit un diagnostic en bonne et due forme et souvent lorsqu’il est trop tard pour les faire participer à la prise de décision.

Le ministère de la Santé a financé un projet pilote d’un modèle de prestation de services en matière d’intervention précoce, le modèle Croydon Memory Service. Il représente une « évolution » par rapport à la clinique de la mémoire, selon le D^r Banerjee. Ses services s’adressent aux personnes atteintes de démence précoce à moyenne. Le service, qui est conçu pour être reproduit, repose sur des équipes clini- ques formées pour faire des évaluations génériques et il utilise l’aiguillage provenant d’omnipraticiens et des services sociaux, les évaluations à domicile, les évaluations à l’aide de manuels et d’outils normalisés, la planification des diagnostics et de la gestion, les réserves pour servi-ces sociaux groupés, les soins psychologiques, la médication, la conti-nuité des soins et l’examen des cas. Il a prêté au modèle les avantages suivants : il améliore la capacité à établir de bons diagnostics, à bien les effectuer et à les faire suivre de soins et de soutien immédiats et individualisés. Le suivi effectué a permis de déceler d’importantes améliorations de la qualité de vie, de même qu’une diminution des troubles comportementaux.

L’amélioration de la qualité des soins va de pair avec la transmission du message voulant que les services permettent aux gens de bien vivre avec la démence. Modifier les services en matière de démence dans les hôpitaux généraux, offrir des soins intermédiaires et de relève, améliorer les soins à domicile ainsi que les maisons de soins et améliorer le processus d’inscription sont toutes des mesures qui pourront faire en sorte que les patients atteints de démence auront droit à une meilleure qualité de vie.

Le thème final du rapport portait principalement sur l’exécution de la stratégie et le lancement des appels relatifs à l’implantation locale, au soutien régional et à la coordination nationale en matière de diffusion de l’information, sur la recherche et sur le soutien en vue de la mise en œuvre. Même si l’investissement est important, il fait remarquer que les maisons de soins coûtent environ 7 milliards de livres par année. Si seulement 10 p. cent des renvois vers des soins de longue durée étaient repoussés, l’investissement en coût de la nouvelle stratégie atteindrait le seuil de rentabilité, selon le D^r Banerjee.

Il a terminé en disant que l’amélioration de la qualité des soins en démence nécessite de la vision, des modifications au système, de l’ambition quant à la portée, des investissements, un engagement durable et une direction. La stratégie nationale en cours d’élaboration offre un cheminement clinique simplifié et d’efficacité accrue.

La maladie chronique et le vieillissement : le défi de la maladie d’Alzheimer -- Le Plan Alzheimer : France (Joel)

La maladie chronique et le vieillissement : le défi de la maladie d’Alzheimer
Le Plan Alzheimer : France

Conférencier : Joël Ménard M.D., Professeur de santé publique, Faculté de médecine Paris-Descartes. Auteur, Le Plan Alzheimer : France.

Le D^r Ménard est l’auteur d’un rapport sur le Plan national concernant la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées 2008-2012, qui a été commandé par le Président français Nicolas Sarkozy. Parmi les multiples objectifs du rapport, on trouve l’élaboration de propositions sur les préoccupations éthiques, les approches en matière de recherche, les méthodes thérapeutiques et la prestation des soins. Tandis que les efforts visant à pousser plus loin l’initiative nationale axée sur les patients se poursuivent, le D^r Ménard a décrit les progrès réalisés grâce à la création d’un plan national conçu pour permettre aux chercheurs provenant de domaines variés (clinique, recherche, gouvernemental) de collabo-rer dans le cadre des travaux à long terme en vue d’améliorer les soins offerts aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer aux échelles internationale, nationale et locale.

L’initiative constitue une reconnaissance officielle du fait que la maladie d’Alzheimer et les démences connexes répondent aux critères servant à établir les priorités en matière de santé, selon le D^r Ménard. De manière spécifique, la démence touche un grand nombre de gens; d’importantes années de vie corrigées du facteur incapacité (AVCI) sont perdues; l’incidence et la prévalence de la maladie d’Alzheimer au sein de profils sociodémographiques vieillissants sont en croissance; la démence entraîne de sérieuses difficultés d’ordre pratique et sur le plan émotif pour les familles et les aidants naturels et la condition nécessite des soins médicaux et des services sociaux complexes qui sont assortis de coûts élevés.

La nécessité d’élaborer un plan national a également été mise en lumière après que les recherches ont nettement fait état du fardeau croissant associé à la démence en France. Le D^r Ménard a présenté des données comparatives qui laissent croire que les incidences de la maladie d’Alzheimer, par rapport à celles d’autres maladies comme le cancer et les maladies cardiovasculaires, se font de plus en plus importantes et, notamment chez les femmes, produisent la plupart des AVCI perdues.

Le plan bénéficie d’investissements financiers concertés (200 millions d’euros pour la recherche, 200 millions d’euros pour les soins médicaux et 1,2 milliard d’euros pour le soutien médico-social) avec comme initiative d’ensemble de développer des points de vue éclairants sur le processus de la maladie et les efforts pour améliorer la qualité de vie des gens atteints de démence et des personnes qui en prennent soin. Le comité fait rapport à l’Inspecteur général des finances et le comité directeur et les comités de surveillance se rencontrent régulièrement. Enfin, une séance de travail est tenue en présence du Président tous les six mois.

Le plan national français vise à faciliter le travail effectué dans les centres multidisciplinaires. L’objectif consiste à attirer de nouvelles équipes de recherche médicale et à établir des liens entre leurs travaux et ceux des équipes existantes, à encourager les jeunes chercheurs à se spécialiser dans les thèmes connexes de la démence et à mettre de l’avant une politique nationale pour soutenir les chercheurs de niveaux doctoral et postdoctoral. Il existe également du soutien fédéré pour une fondation scientifique qui a pour objectif d’attirer des chercheurs nationaux et étrangers. Le but consiste à harmoniser les efforts entre professionnels en vue de coordonner les talents issus de différentes disciplines comme les soins aux patients, la coordination et l’exécution d’essais cliniques, la neuropsychologie, la neuroimagerie, les études sur les marqueurs biologiques, etc.

La majeure partie des investissements en recherche au titre du Plan Alzheimer 2008-2012 est réservée à la recherche de base et aux marqueurs biologiques (70 millions d’euros) et à la recherche clinique (45 millions d’euros).

Étant donné qu’un des principaux éléments du plan concerne l’amélioration de la qualité de vie des patients et des aidants naturels, une partie de l’initiative vise l’élaboration de meilleurs services de relève, le financement d’établissements où les familles peuvent être hébergées et de centres de jour pour les patients ainsi que le financement de deux journées de formation à l’intention des aidants naturels. Parmi les autres initiatives, mentionnons le financement des clini-ques de la mémoire.

Selon le D^r Ménard, le plan traduit une vision locale qui suscite la participation directe des gens, en plus de faciliter les programmes de soins non institutionnels.

Le D^r Ménard a terminé en disant que de tels plans sont prometteurs, car les progrès réalisés en matière de recherche et de soins cliniques liés à la prévention et à la gestion de la maladie d’Alzheimer serviront aux autres modèles de maladies chroniques et conduiront à une amélioration globale des soins offerts aux patients.

La maladie chronique et le vieillissement: application du modèle de la maladie chronique aux personnes âgées -- Clarfield

Séance de discussion : La maladie chronique et le vieillissement : application du modèle de la maladie chronique aux personnes âgées

Conférenciers : D^r Wagner et D^r Clarfield

Président de la séance : Renaldo Battista, M.D., M.Sc., ScD., FRCPC, Professeur, Département d’administration de la santé, Faculté de médecine, Université de Montréal (DASUM).

Le D^r Battista a présidé cette séance centrée sur les façons de modifier le modèle de prestation des soins aux malades chroniques ainsi que sur la possibilité d’offrir des soins préventifs aux patients plus âgés caractérisés par une santé fragile. Il a relevé que les orateurs, les D^rs Wagner et Clarfield, ont offert des points de vue différents mais pragmatiques.

Les membres de l’auditoire ont fait part de façon soutenue de leur préoccupation face aux conséquences de modifier la surveillance des patients bénéficiant de soins pour des maladies chroniques. Le D^r Clarfield a rappelé l’appel lancé par les D^rs Wagner et Kane concernant le remplacement des visites de suivi orga-nisées par des visites motivées par une modification de l’état de santé du patient ou par des indices de maladie. L’auditoire a donc demandé qu’on lui fournisse des exemples sur la façon d’opérer des équipes et des systèmes s’appuyant sur ce modèle.

Le D^r Wagner a répondu que ce système donne de bons résultats lorsque sa mise en œuvre s’appuie sur l’utilisation d’un registre électronique des patients permettant de faire le suivi de leur état de santé et comprenant les dates des épisodes de maladie les plus importants. Les médecins peuvent, par exemple, avoir accès à la base de données afin de contrôler les personnes qui, parmi leurs patients souffrant de diabète, n’ont pas assisté à une visite de suivi au cours des trois derniers mois. On a rappelé que ce type de surveillance est déployé dans le cadre d’un modèle proactif de soins et d’interaction planifiée fondé sur un partenariat entre le patient et son médecin.

L’interaction médecin-patient prend fin seulement après une discussion de suivi, qui peut se dérouler par l’intermédiaire de moyens électroniques au lieu d’une visite en personne. Le registre facilite la collecte de données et l’accès à l’information importante, notamment les dates des événements marquants. Le D^r Wagner a indiqué qu’un bon registre permet de fournir des soins de façon proactive. Le suivi systématique entraîne des visites lorsque nécessaire selon l’état de santé du patient et organise l’information essentielle pour qu’elle puisse être consultée au moment opportun.

Certaines personnes ont manifesté leur préoccupation face aux événements ayant une incidence psychologique et sociale et qui affectent les marqueurs de la santé. L’isolement et le deuil, notamment, ont un effet sur le déclin de la santé. Le D^r Clarfield a convenu que ces événements ont une influence sur la santé tout en rappelant qu’il est difficile de traiter ces problèmes avec des médicaments ou d’y remédier de façon objective. Il a donc argumenté en faveur de l’intervention de la santé publique dans ce domaine. Il a suggéré que les nombreuses communautés de soutien aux aînés mises sur pied en Israël pourraient servir de modèle. Celles-ci visent à contrer l’isolement et ses conséquences. Il s’est prononcé contre la tentation de médicaliser les problèmes sociaux.

Ceci a attiré l’attention des participants et des panélistes sur la possibilité que le modèle de gestion des maladies chroniques occulte l’individu.
Le D^r Wagner a indiqué que cette possibilité est une conséquence de la structure de la recherche et des données reliées aux maladies chroniques et au modèle des maladies chroniques. Les individus souffrant de maladie chronique sont identifiés et étiquetés de cette façon, ce qui mène à des imprécisions théoriques et pratiques quant à la manière de s’adresser à une personne souffrant de diabète face à la gestion du diabète en soi. Ceci peut aussi être une conséquence de l’ampleur du problème, a-t-il précisé. En effet, 25 pour cent des personnes âgées de plus de 65 ans souffrent d’au moins quatre problèmes de santé chroniques. L’amélioration de la gestion de la multimorbidité est essentielle. Pour ce faire, il est nécessaire de mettre en œuvre une approche personnalisée, ce qui peut atténuer les forces qui contribueraient à considérer les patients par le seul filtre de leur état de santé. Il a noté que la recherche centrée sur les patients caractérisés par plusieurs marqueurs de la santé, tels que la cardiopathie et la dépression, en est à ses débuts

On a demandé aux orateurs d’aborder ce sujet plus en détails car les hôpitaux traitent de plus en plus d’individus souffrant de plusieurs maladies et d’une détérioration non spécifique. Ainsi, de quelle façon pourrait-on envisager le modèle de prestation des soins aux malades chroniques au sein des hôpitaux ?

Le D^r Wagner a indiqué que les hôpitaux pour enfants devraient servir de modèle puisqu’ils intègrent mieux les différents rôles des praticiens spécialisés dans plusieurs domaines et utilisent une approche systématique. Ces hôpitaux ont obtenu du succès dans le traitement des enfants caractérisés par des problèmes environnementaux et génétiques complexes, a-t-il précisé.

Il a ensuite donné plus de détails sur la possibilité d’établir des liens plus étroits entre la santé publique et le modèle de soins pour les malades chroniques, et ce, en se fondant sur sa propre expérience et l’expérience de ses collègues du Center for Disease Control et des ministères de la Santé. Ils ont en effet mis en œuvre le modèle de soins pour les malades chroniques ainsi que des initiatives d’amélioration de la qualité. Ils ont eu l’occasion d’observer les avantages associés au soutien de la santé publique dans le développement de systèmes de soins multiniveaux. La santé publique peut jouer un rôle de premier plan dans le développement de ressources communautaires pour la prestation de soins, notamment en ce qui a trait au soutien des pairs et aux programmes d’exercice. La santé publique peut aussi faciliter le développement de technologies de l’information.

En dernier lieu, la question de la formation médicale a attiré l’attention des orateurs. Les panélistes ont convenu que si la formation dans le domaine médical soutient le système traditionnel de prestation des soins et donne des exemples de sa mise en œuvre, les stagiaires n’appuieront pas les soins primaires. Les D^rs Wagner et Clarfield ont également affirmé que si des systèmes de prestation des soins efficaces sont créés, les stagiaires les appuieront.

La maladie chronique et le vieillissement : la prévention chez les personnes âgées : peut-on relever ce défi ?

La maladie chronique et le vieillissement : la prévention chez les personnes âgées : peut-on relever ce défi?

Conférencier : A. Mark Clarfield, M.D., FRCPC, Chef du département de gériatrie, Hôpital Soroka. Professeur, Sidonie Hecht de gériatrie, Faculté des Sciences de la santé, Université Ben-Gourion, Israël.

Le D^r Clarfield avance qu’il est nécessaire d’apporter une nuance accrue à deux termes clés : prévention et personnes âgées. Les mesures de prévention recommandées ne sont pas toujours indiquées pour les personnes âgées fragiles qui constituent une population hétérogène — certains patients âgés de 80 ans seront en forme pour plusieurs années tandis que d’autres nécessiteront peut-être des soins en établissement.

Même si les soins préventifs font l’objet d’une promotion de plus en plus importante, il mentionne que les médecins n’ont pas l’orientation ou la prédisposition requise pour effectuer des soins préventifs en grand nombre. Ils sont bien formés pour déceler les signes de dégradation de la santé qui précèdent la détérioration de l’état de santé, et les interventions thérapeutiques sont plus efficaces à ces stades précoces.

À des stades plus avancés de la vie, les avantages rattachés au dépistage sont moins importants. En outre, le dépistage peut faire en sorte de ne pas déceler certains problèmes, à cause de biais comme ceux liés au délai d’exécution. Les patients les plus âgés ont des réserves physiologiques moins importantes, ils présentent davantage de comorbidité et de polypharmacie. Les données adéquates sur les personnes très âgées sont peu nombreuses. De plus, les soins préventifs peuvent s’avérer coûteux en temps et mener inexorablement à des interventions agressives qui ne concordent peut-être pas avec les souhaits ou les meilleurs intérêts du patient. Certaines des recommandations en matière de dépistage ne sont pas indiquées pour les personnes âgées fragiles. Par conséquent, le D^r Clarfield estime qu’il est plus important de s’attaquer aux symptômes signalés par le patient.

Quant à la valeur du dépistage, il fait remarquer que les données sur la mortalité et l’espérance de vie véhiculent des renseignements utiles. Les gens appartenant au quartile des personnes les plus en santé peuvent avoir encore dix ans devant eux et peuvent tirer avantage d’un dépistage, mais ceux qui présentent des indications de mauvaise santé requièrent souvent des soins de longue durée et ont en général moins de trois ans à vivre.

Le D^r Clarfield a par la suite recommandé de tenir compte de la sensibilité et de la spécificité des tests. Dans un contexte de ressources limitées, il est primordial d’éviter les séries de tests non nécessaires. En outre, il est important de prendre en considération les risques ainsi que les avantages découlant du dépistage : par exemple, le risque de perforer le colon est présent au cours d’une colonoscopie. Les patients doivent être des interlocuteurs concernés et les médecins doivent toujours tenir compte de leurs valeurs — ces derniers ne souhaitent pas nécessairement se plier à une batterie de tests. Cela est notamment le cas des mammographies, qui engendrent des bénéfices peu importants.

Il a ensuite recommandé de pousser plus loin les mesures de prévention qui se rapportent à la comorbidité. Il a fourni un exemple portant sur la prévention des chutes. Il a encouragé l’identification d’un sous-groupe de patients vulnérables, par exemple, ceux qui prennent de la warfarine (Coumadin), vers qui diriger les mesures de prévention particulières.

Faire participer d’autres professionnels de la santé en vue d’optimiser les ressources et adopter de meilleurs comportements en matière de santé peut engendrer davantage de bénéfices que le dépistage. Il a cerné les quatre principaux domaines de modification des facteurs de risques : l’abandon du tabac, la consommation modérée d’alcool, la consommation de fruits et légumes en quantité suffisante et l’exercice.

À des stades avancés de la vie, il conseille d’évaluer la pertinence d’effectuer les tests Pap, le dosage de l’APS et les mesures de calcification coronarienne ou de simplement arrêter de les effectuer. En contrepartie, les médecins doivent commencer à réduire la polypharmacie, à évaluer les risques de chute et à examiner la vue et l’ouïe ou à se demander si de telles interventions sont toujours pertinentes. Le D^r Clarfield a conclu en affirmant que la prévention peut être efficace si elle est bien ciblée. Les cliniciens devraient examiner les données disponibles et ajouter leur propre jugement clinique. Les mesures de prévention peuvent être bénéfiques aux personnes âgées, mais le rapport des risques sur les bienfaits change de façon imprévisible au fur et à mesure que les gens vieillissent et deviennent de plus fragiles.

La maladie chronique et le vieillissement : application du modèle de la maladie chronique aux personnes âgées -- Wagner

La maladie chronique et le vieillissement : application du modèle de la maladie chronique aux personnes âgées

Conférencier : Edward Wagner, M.D., M.Sc., FACP, Directeur, MacColl Institute for Healthcare Innovation, Group Health Cooperative, Université de Washington, Seattle.

Le D^r Wagner a noté que les soins primaires visent de plus en plus les maladies chroniques et les soins gériatriques, mais que la structure et le mode de prestation des soins primaires actuels ne conviennent pas à la population changeante à laquelle ils sont destinés.

Les soins primaires sont offerts à une population croissante et hétérogène souffrant de maladies chroniques diverses. À cause de la très grande demande, on évoque de plus en plus l’effondrement ou la faillite des soins primaires. Une grande proportion des patients reçoivent des soins factuels inadéquats qui n’arrivent pas à contrôler leur état de santé actuel. De plus, les visites pour des soins primaires visent souvent à gérer l’état de santé au quotidien.

Les médecins font de grands efforts pour fournir des soins factuels adéquats, mais des études démontrent que le temps normalement requis pour une pratique fondée sur l’expérience clinique dépasse de plusieurs heures une journée normale de travail.

Le D^r Wagner a suggéré des approches dont le but est d’améliorer les résultats des soins de santé en tenant compte de ces facteurs. Premièrement, les patients doivent faire l’objet d’une pharmacothérapie adéquate. Deuxièmement, ils doivent contrôler eux-mêmes leur état de santé et se montrer plus responsable de leur santé. Troisièmement, des interventions préventives doivent être réalisées périodiquement (la prévention secondaire et la détection précoce sont essentielles). Quatrièmement, la surveillance factuelle et l’autosurveillance doivent être mises en œuvre. Finalement, les soins doivent être accompagnés d’un suivi adéquat en fonction de l’état de santé. Une surveillance appropriée est primordiale étant donné la nature changeante de la maladie chronique.

Le D^r Wagner a indiqué que, selon la maladie, à peu près la moitié des patients reçoivent un traitement fondé sur des preuves. Par exemple, le quart des patients ayant des symptômes de dépression reçoivent un traitement ou sont en attente d’un traitement.

En ce qui a trait à cet écart dans la qualité des soins, il a précisé que le système de santé actuel n’était pas outillé pour gérer ces défis. Il ne serait pas possible d’améliorer un système ayant des failles si importantes au niveau structurel, et ce, même si de plus grands efforts étaient fournis. Des mesures telles que le changement d’équipes, la gestion de cas, les rappels aux patients ainsi que leur sensibilisation ont donné de bons résultats. Les changements qui ont une plus grande incidence sont ceux qui visent à éduquer les patients sur la gestion de leur état de santé. La transformation de l’organisation et de la prestation des soins est aussi efficace. De plus, le fait de recourir aux membres de l’équipe qui ne sont pas médecins, aux rendez-vous planifiés, au soutien à l’autogestion, à la gestion des soins spécialisés pour les patients présentant un risque élevé et à la gestion de la population par des moyens électroniques donnent d’excellents résultats.

En matière de soins de santé, l’interaction la plus productive est fondamentalement celle qui s’établit entre un patient actif et informé et un personnel médical préparé. Ce type d’interaction se manifeste lors de visites planifiées où l’on tire parti tant des données du patient que de l’équipe médicale et que l’on utilise des moyens pour appuyer les décisions afin d’augmenter la productivité.

L’amélioration la plus notable apportée par la technologie de l’information est l’implantation d’un registre des patients qui comprend tous ceux qui se caractérisent par des facteurs de risque élevé (la manifestation d’une ou plusieurs maladie(s) chronique(s)). Ceci rend l’interaction plus fructueuse. Ce type de registre constitue une source d’information (information du patient, médicaments) à laquelle on peut avoir accès rapidement, un outil d’aide à la planification ainsi qu’un instrument pour mesurer le rendement de la pratique.

Le D^r Wagner a souligné que la grande majorité de la population préfère un médecin de premier recours. Les pays offrant les meilleurs soins primaires ont de meilleurs résultats en ce qui a trait à la santé de ses citoyens et les états américains ayant les indices soins primaires/population les plus élevés se distinguent par des coûts moindres et une plus grande efficacité. Il a argumenté en faveur d’une meilleure symbiose entre la gérontologie et la gestion des maladies chroniques. Les soins primaires doivent atteindre cet objectif pour survivre.

Séance de discussion : Soins aux maladies chroniques (Liette)

Séance de discussion : Soins aux maladies chroniques

Conférenciers : D^r Kane et D^r Butler-Jones

Présidente de la séance : Liette Lapointe, Ph.D., Professeure agrégée; Directrice, Business and Management Research
Center, Faculté de gestion Desautels, Université McGill.

La D^re Lapointe, professeure universitaire dont les domaines de recherche comprennent la résistance au changement dans la sphère des technologies de l’information et l’implantation des systèmes d’information dans l’industrie des soins de santé, a présidé la séance de discussion entre le D^r Kane et le D^r Butler-Jones.

Les deux orateurs ont abordé la place occupée par les maladies chroniques dans l’utilisation des ressources affectées aux soins de santé et le fardeau que ce type de maladie représente tant pour les patients que pour la société en général. La D^re Lapointe a souligné que trois questions clés avaient été discutées par les deux conférenciers. La première porte sur la mesure dans laquelle le vieillissement est perçu comme un défi. La deuxième traite des réussites en matière de santé et de politiques qui sont considérées comme des indices de succès (p. ex. l’offre d’un traitement en comparaison avec l’offre de soins, comment évaluer adéquatement les résultats et quelle est la meilleure façon d’affecter les ressources). La dernière concerne la façon dont les professionnels de la santé offrant des soins cliniques et ceux travaillant avec les gouvernements peuvent mettre en œuvre des améliorations en ce qui a trait à la gestion du vieillissement et des maladies chroniques à un niveau systémique, et ce, en mettant en relief le rôle des technologies de l’information dans le processus.

On a interrogé le D^r Kane sur l’importance d’apporter des changements à la formation médicale afin de mieux relever les défis posés par la fragilité, l’handicap et la dépendance chez les aînés. Se fondant sur plusieurs facteurs, le D^r Kane a émis des doutes quant à la pertinence de procéder à une intervention de ce type dans les écoles de médecine. Les méthodes de formation et les matières enseignées sont généralement conservatrices et difficiles à modifier. De plus, étant donné le délai entre le moment où les changements philosophiques et pratiques seront mis en œuvre et le moment où ils se manifesteront, leur implantation aura peut-être trop tardé et l’information sera possiblement désuète. En dernier lieu, même si les stagiaires possèdent les connaissances adéquates au moment d’intégrer le milieu clinique, il est possible que leur environnement de travail soit réfractaire au changement.

Le D^r Butler-Jones a manifesté son accord, ajoutant que les changements nécessaires pour mieux gérer le fardeau que représente la maladie chronique devaient être implantés à plusieurs niveaux. Il a ajouté que cette intervention devait tenir compte des écoles médicales, particulièrement si l’on considère l’interdisciplinarité présente chez les professionnels de la santé ainsi que la mobilité et le dynamisme existants entre les milieux universitaires, cliniques et politiques. Ce sont des milieux propices aux nouvelles découvertes en recherche.

On s’est également interrogé sur l’incidence qu’aurait l’entrée de la génération du baby-boom dans le troisième âge. Étant donné l’importance démographique de cette génération, est-elle appelée à modifier en profondeur les politiques en matière de santé ? Le D^r Butler-Jones a confirmé cette ligne de pensée en rappelant que cette génération avait modifié la société à toutes les étapes de sa vie. Le D^r Kane a pour sa part remis en question cette affirmation. Il a noté que les changements que les membres de cette génération avaient permis d’instaurer avaient été motivés par la défense des droits de leurs parents. Lorsqu’ils deviendront eux-mêmes handicapés, leur capacité à défendre leurs propres intérêts afin de favoriser des changements en profondeur sera grandement diminuée.

Le D^r Kane a eu l’occasion de présenter plusieurs de ses idées concernant l’optimisation de la prestation de soins de santé dans un environnement où la prévalence des maladies chroniques augmente rapidement. Il a défendu l’élimination des consultations de suivi afin de favoriser la prestation de soins primaires lorsque l’état de santé change. Loin de considérer ceci comme une réduction du suivi, le D^r Kane a affirmé que cette pratique facilitait l’identification systémique de la maladie chronique.

Le D^r Butler-Jones a reconnu que cette approche pouvait permettre d’améliorer le suivi. Il a indiqué qu’il existait d’autres manières d’assurer le suivi qui permettaient aussi d’améliorer l’état de santé, mais qui ne prévoyaient pas de rendez-vous réguliers. Il a mentionné les conclusions d’une étude indiquant qu’un appel hebdomadaire ou toutes les deux semaines par un infir-mier réduisait grandement les visites à l’urgence et améliorait l’adhésion au traitement.

Ayant suggéré que les soins offerts en équipe sont inefficaces et ne changent pas les résultats, le D^r Kane a été interrogé à ce sujet. Il a indiqué que l’approche en équipe peut être couronnée de succès lorsque chaque membre a des responsabilités bien définies, les assume pleinement et a confiance en ses partenaires. La recherche et l’expérience clini-que indiquent cependant que les soins collaboratifs peuvent faire perdre du temps parce que certaines tâches sont réalisées plusieurs fois par différents intervenants.

Puisque plus du tiers des professionnels de la santé approchent l’âge de la retraite, on a demandé aux panélistes de donner leur avis sur la gravité de la pénurie dans l’offre de soins primaires et sur la manière de garantir l’accès des patients aux praticiens offrant ce type de soins.

Le D^r Kane a répondu que si l’importance des soins primaires n’était pas reconnue aux niveaux institutionnel, gouvernemental et sociétal, la crise provoquée par leur faible disponibilité s’aggravera. La rémunération doit être améliorée et les coûts doivent être récupérés dans le cadre d’un modèle économique tenant compte d’un moins grand nombre d’hospitalisations et de visites d’urgence. La viabilité du système de santé dépend de l’aptitude de la société à relever le défi que représente la maladie chronique et les investissements doivent viser les soins primaires plutôt que les grands hôpitaux.

Le D^r Butler-Jones a émis le souhait que davantage d’efforts soient réalisés au niveau de la formation afin d’encourager les praticiens à intégrer le domaine plutôt que de favoriser une position élitiste selon laquelle le spécialiste est le praticien modèle.

La maladie chronique et le vieillissement : une perspective de la santé publique (Jones)

La maladie chronique et le vieillissement : une perspective de la santé publique

Conférencier : David Butler-Jones, M.D., M.Sc.S., LLD(h), FRCPC, FACPM, CCMF, Administrateur en chef de la santé publique.

Alors que les défis que doivent relever les aînés canadiens souffrant de maladie chronique occupent, à juste titre, l’attention des participants à la conférence, l’administrateur en chef de la santé publique du Canada, le D^r Butler-Jones, a invité les personnes présentes à réfléchir au sens du vieillissement. Bien que l’augmentation du taux de maladie chronique soit un problème de taille, il a noté que les aînés contribuaient de façon importante à la société et qu’il valait mieux vieillir tout en étant aux prises avec une maladie chronique que de mourir prématurément. Il a observé que le vieillissement n’est pas le cœur du problème, mais bien la façon dont nous vivons. Il ne s’agit donc pas uniquement d’une question de durée de vie.

La santé publique se traduit par une multitude de programmes et de services, mais constitue avant tout une manière de « comprendre les causes des causes ». Selon le D^r Butler-Jones, les initiatives en matière de santé publique permettent de mieux comprendre les rapports mutuels entre la santé physique et l’environnement social. Ainsi, le secteur de la santé publique occupe une place de choix pour conseiller d’autres secteurs, agir à titre de chef de file dans la promotion d’un vieillissement salutaire et impliquer des partenaires réputés provenant de tous les secteurs de la société afin de faciliter la création d’environnements sains et favorables.

Le secteur de la santé publique reconnaît l’importance de favoriser la santé à chaque étape de la vie et tient compte du fait que les résultats pour la santé constituent le reflet de la trajectoire de toute une vie. Un individu, par exemple, ayant vécu dans un milieu défavorisé pendant l’enfance est deux fois plus à risque d’accident vasculaire cérébral plus tard dans sa vie. Le D^r Butler-Jones a aussi remarqué que la recherche en santé publique a permis d’obtenir des données sur l’interaction des forces considérées comme déterminants de la santé, notamment la relation entre les indicateurs sociaux, les conditions chroniques et les vulnérabilités en matière de santé. Il a également abordé le Rapport sur l’état de la santé publique au Canada 2008 en insistant sur l’importance de comprendre les déterminants de la santé, puisque ceux-ci constituent la toile de fond et l’orientation de la prévention et de l’intervention. Il a également noté que la mortalité lors des récentes vagues de SRAS et d’infections à Listeria était associée à des conditions chroniques existantes. Le vieillissement de la population augmente la vulnérabilité.

Parmi les autres facteurs de vulnérabilité importants liés aux maladies chroniques et au vieillissement, on compte une auto-évaluation de la santé insuffisante et le fait de ne pas compter sur de solides réseaux sociaux. Les personnes ne jouissant pas de réseaux sociaux serrés (famille, amis, collègues, etc.) ont deux fois plus de chance de mourir prématurément que celles qui sont bien entourées.

En ce qui concerne la prévalence des maladies chroniques chez les aînés, le D^r Butler-Jones a rappelé qu’environ 85 pour cent des personnes âgées entre 65 et 79 ans et plus de 90 pour cent des personnes âgées de plus de 80 ans souffraient d’au moins une maladie de ce type en 2005.

Le D^r Butler-Jones a souligné que l’approche utilisée pour les maladies chroniques ne devait pas opposer les soins préventifs et les soins cliniques, mais plutôt viser leur coordination et leur amélioration. Il a abordé les interventions propres à ce type de maladie et a fait remarquer que celles-ci n’étaient pas incompatibles avec une vie salutaire. Cependant, il est nécessaire d’observer de quelle manière les interventions et une vie saine se conjuguent ou se chevauchent, notamment en ce qui a trait à l’intervention et aux facteurs de risque. Une perspective plus vaste tient compte de facteurs contextuels qui améliorent la santé et permettent la création de milieux salutaires, particulièrement en promouvant les caractéristiques et les infrastructures communautaires qui favorisent le vieillissement (p. ex. des communautés plus accueillantes et sécuritaires qui améliorent le soutien social et l’interaction, comme le modèle mis de l’avant par l’Initiative des collectivités-amies des aînés).

Parmi les exemples de domaines où le vieillissement et les maladies chroniques se rejoignent et où des initiatives de santé publique seraient profitables, l’on compte la prévention des chutes (notamment la conception et les infrastructures au niveau communautaire, en plus de la sensibilisation, l’éducation, l’évaluation, la mise en œuvre, la réduction des risques, etc.), la santé mentale, le soutien aux personnes soignantes (un aîné canadien sur douze fournit des soins à un autre aîné ayant un problème de santé à long terme), la préparation aux situations d’urgence, la violence et la négligence à l’égard des aînés et la promotion des communautés-amies des aînés. Finalement, il a indiqué que les aînés ne constituent pas uniquement un groupe vulnérable, mais représentent une richesse importante pour la communauté ainsi que des partenaires de grande valeur dans les efforts de l’Agence de la santé publique du Canada pour promouvoir l’amélioration de l’efficacité des soins de santé et de la planification de la sécurité.

La maladie chronique et le vieillissement : deux problèmes distincts ou connexes ?

La maladie chronique et le vieillissement : deux problèmes distincts ou connexes ?

Conférencier : Robert Kane, M.D., Professeur et Titulaire de la chaire Soins de longue durée et vieillissement, Université du Minnesota, École de santé publique.

La gériatrie représente la jonction entre la gérontologie et le traitement des maladies chroniques. Les maladies chroniques affectent plus communément les aînés. La gérontologie tient compte de nombreux syndromes et implique la gestion d’une variété de problèmes se manifestant simultanément et à plusieurs niveaux (physique, social, économique). Ces différents aspects se soulignent la nécessité de rechercher les meilleures façons d’offrir les soins (efficacité) et de contrôler les coûts (efficience). Le succès des soins prodigués aux malades chroniques doit être évalué en fonction de la trajectoire clinique réelle face à celle qui est espérée. Les stratégies visant à améliorer les soins aux malades chroniques prévoient la réorganisation du système de soins, et ce, afin de promouvoir la prestation proactive des soins primaires tout en rehaussant l’aide à la prise de décisions, de favoriser une gestion thérapeutique plus efficace et d’améliorer la coordination des soins (p. ex. soins à domicile). Le renforcement de l’autonomie des patients est essentiel. Il est fondamental de savoir s’il existe une analyse de rentabilisation du développement des soins primaires. Est-ce que des soins actifs peuvent entraîner des réductions de coûts découlant d’une moindre utilisation des ressources ? Le fait d’impliquer plus activement les médecins dans la prestation des soins primaires entraîne l’abolition de certaines barrières, notamment la rémunération à l’acte, qui restreint les soins aux malades chroniques. Nous devons développer des mesures incitatives (économiques, mais aussi en termes de reconnaissance et de satisfaction) pour inciter les médecins à prendre les mesures appropriées. Il est aussi nécessaire d’augmenter l’efficacité. Il serait utile, par exemple, d’éliminer les rendez-vous fixés à une date préétablie et planifier plutôt les visites en se fondant sur les trajectoires cliniques.